20 de diciembre de 2023

Cuando el exceso de confianza tiene un costo de 135 millones de dólares



😐 Cuando el exceso de confianza tiene un costo de 135 millones de dólares.
Corrían los primeros días del mes de septiembre de 2003. La empresa Lockheed Martin tenía a cargo la integración del satélite NOAA N Prime, un satélite meteorológico de la serie NOAA, luego conocido como NOAA-19.

El satélite NOAA-19 en proceso de ensayos, requería ser volteado 90°en su carro manipulador, para alcanzar un instrumento de microondas. Operación comúnmente realizada sin ningún tipo de riesgo.

Sin embargo, aquel 6 de septiembre de 2003, las cosas no sucedieron como se esperaba.

Al iniciar la operación de volteo, el satélite cayó al suelo sufriendo daños importantes en su hardware.

¿Qué sucedió? Ganó la confianza por sobre la disciplina.

- Un primer equipo de trabajo preparó las pruebas de vibración, incluyendo la colocación de los pernos que sujetaban el satélite a su carro manipulador.

- Un segundo equipo retiró los pernos para utilizarlos con otro propósito. Esa extracción no quedó documentada.

- El primer equipo regresó al satélite sin advertir que los pernos fueron removidos, y continuó con su prueba para la cual debía colocar el satélite en forma horizontal.

- Al alcanzar sólo los 13° de inclinación, el satélite cayó al suelo.

¿Pero no existen procedimientos de chequeo en la construcción de un satélite?

Por supuesto que sí. Sin embargo, el comité de investigación de incidentes de la NASA comprobó que el inspector firmaba los documentos de verificación sin inspeccionar, confiando en el equipo ejecutor. Tal era el exceso de confianza, que incluso la función del especialista en Seguridad no era cubierta en los ensayos, y además la planificación de las tareas era muy pobre.

La NASA y su contratista estaban demasiado confiados y complacientes debido a los éxitos pasados. La operación de inclinación, realizada ya numerosas veces, era considerada como rutinaria. Nada podía malir sal.

Pero todos olvidaron aquella ley de los años 40, que el ingeniero aeroespacial Edward Murphy acuñó en medio del programa espacial americano: "todo lo que puede salir mal, saldrá mal". Y así fue.

¿Qué podemos aprender de este suceso?

Tal lo publica la NASA en su informe, la primera lección aprendida es que el desempeño exitoso en el pasado no predice el éxito en el futuro. Incluso el esfuerzo más extraordinario realizado en el pasado no garantiza que los esfuerzos futuros se sostengan con el mismo nivel de alta calidad.

👉 Entonces, a no dormirse en los laureles... El desempeño exitoso se trabaja continuamente. Las recetas que funcionaron bien se vuelven a utilizar, pero también se revisan. Nada es inmutable en el tiempo.

Que la confianza no te encandile.


Autor: Pablo Quintela (Pablo es egresado del Posgrado en Management Estratégico)

1 comentario:

  1. Alejandro Lang6/1/24 12:10

    Uno de los peores sesgos: el exceso de confianza. Saludos!

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